Liebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer,
gerne nutze ich die Gelegenheit, um mich auf diesem Wege an Sie zu wenden. Ich will zwar vorausschicken, dass ich nicht alle Forderungen, die Sie in Ihrem Positionspapier zusammengetragen haben, auch selbst inhaltlich teile. Die Grundintention, die Sie antreibt, ist allerdings dennoch absolut richtig und momentan sogar wichtiger denn je. Deshalb danke ich Ihnen sehr, dass Sie sich für den Erhalt und die Stärkung der flächendeckenden Krankenhausversorgung in unserer Region einsetzen.
Der Kreistag des Neckar-Odenwald-Kreises hat sich zuletzt mit einer einstimmig beschlossenen Resolution vom 29. Januar 2020 unter der Überschrift „Gemeinsam Verantwortung übernehmen für die Zukunft der Gesundheitsversorgung im Ländlichen Raum!“ nachdrücklich zur dauerhaften Sicherstellung einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung bekannt. Aus dieser fraktionsübergreifend mitgetragenen Resolution will ich auszugsweise kurz zitieren: „Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, die für die Menschen wohnortnahe, schnelle und effiziente Hilfe leisten, sind dabei ganz zentrale Bausteine. Deshalb sind wir dankbar, dass wir mit den Neckar-Odenwald-Kliniken in Mosbach und Buchen und dem kommunalen Belegkrankenhaus in Hardheim Strukturen vor Ort haben, die das derzeit noch gewährleisten.“
Wie wertvoll diese Strukturen sind, haben wir gerade jetzt während der Corona-Pandemie wieder sehr eindrucksvoll gemerkt. Selbst die vermeintlich kleinen Neckar-Odenwald-Kliniken haben in den vergangenen 16 Monaten immerhin 2.000 Patientinnen und Patienten entweder mit bestätigter Infektion oder als COVID-19-Verdachtsfall behandelt. Nicht selten waren das sogar deutlich mehr als in der großen Universitätsklinik Heidelberg. Und: Eine ganze Reihe davon ist bei uns auch intensivmedizinisch versorgt und teilweise sogar über längere Zeit hinweg beatmet worden.
Die Versorgung der Bevölkerung war in jeder Phase der Pandemie gesichert – auf einem denkbar hohen medizinischen Niveau, aber auch mit ganz viel menschlicher Zuwendung. Dafür schulden wir allen Kolleginnen und Kollegen in unseren Kliniken großen Dank und Anerkennung – zumal sie diese herausragende Leistung parallel und zusätzlich zu unserer grundlegenden Neustrukturierung erbracht haben. Man kann deshalb ohne weiteres mit einer kleinen Anleihe bei „Klosterfrau Melissengeist“ über die Neckar-Odenwald-Kliniken sagen: Nie waren sie so wertvoll wie heute.
Tatsache ist aber, dass diese Strukturen zunehmend in Gefahr sind. Seitdem ich kommunalpolitische Verantwortung trage – und das sind jetzt immerhin auch schon mehr als 22 Jahre – haben sich die Rahmenbedingungen für Krankenhäuser im ländlichen Raum kontinuierlich, teilweise sogar dramatisch verschlechtert.
In einem Vergütungssystem, das primär auf Fallpauschalen abstellt, wird nämlich nur die reine Leistungserbringung als solche bezahlt. Die für die Menschen mindestens genauso wichtige Vorhaltung der Leistung, auch der Notfallversorgung, rund um die Uhr findet dabei hingegen überhaupt keine Berücksichtigung. Deshalb muss sich niemand wundern, wenn dieses System den Grund- und Regelversorgern im ländlichen Raum mehr und mehr die Luft abdreht. Ja, man muss inzwischen sogar den Eindruck haben, dass hier in Wirklichkeit eine gewollte Strukturveränderung zulasten der Menschen betrieben wird.
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in unseren Krankenhäusern sind jeden Tag 24 Stunden für ihre Patienten da. Diese lebens- und überlebenswichtige Daseinsvorsorge wird von der Politik und den Krankenkassen bei der Finanzierung aber nach wie vor schlicht ignoriert. Wenn man dann noch in Rechnung stellt, dass kleinere Krankenhäuser im wesentlichen dieselben Aufwendungen für die Vorhaltung der Leistung haben, die größeren in einem bevölkerungsreichen Umfeld naturgemäß aber wesentlich mehr Fallpauschalen zur Refinanzierung einsammeln können als die kleineren im dünn besiedelten ländlichen Raum, dann wird schnell deutlich, wohin der Zug hier fährt.
Dasselbe gilt für die Folgen des demographischen Wandels, die sich auf dem Land einfach anders niederschlagen als in der Stadt und die sich dann vor allem auch in einem ganz speziellen Versorgungsauftrag vor Ort abbilden. Wir merken das gerade im Neckar-Odenwald-Kreis sehr deutlich. Als Kreis mit der höchsten Pflegeplatzdichte landesweit sind vor allem unsere Kliniken für Innere Medizin in Mosbach und Buchen besonders stark nachgefragt. Wir hatten dort in den Jahren vor der Pandemie jahresdurchschnittliche (!) Auslastungen von mehr als 100 %. Wohlgemerkt: ich rede nicht von Auslastungsspitzen, sondern vom Jahresdurchschnitt. Trotzdem hat auch dieser Bereich aber hohe negative Jahresergebnisse eingefahren. Ich will das am Beispiel des Jahres 2019 verdeutlichen: jahresdurchschnittliche Auslastung in der Inneren Medizin 106,1 %, Verlust allein nur in diesem Sektor: 3,24 Mio. €.
Diese auf den ersten Blick sicher überraschende Entwicklung lässt sich ganz einfach erklären. Immer mehr Patientinnen und Patienten, die zu uns kommen, sind nämlich älter oder alt, nicht selten sogar hochbetagt. Oft haben diese Menschen zu wenig getrunken und sind deshalb dehydriert, ihre Zuckerwerte sind entgleist oder ähnliche Diagnosen. Wer davon betroffen ist, braucht zweifelsohne medizinische Hilfe und ist dabei in aller Regel auch noch pflege- und personalintensiv in der Betreuung. Die hinterlegten Krankheitsbilder sind im DRG-System jedoch durchweg am untersten Rand angesiedelt. Wir verzeichnen deshalb bereits seit Jahren vor allem in der Klinik für Innere Medizin einen kontinuierlich weiter sinkenden durchschnittlichen Fallschweregrad. Auf Neudeutsch heißt das Case Mix Index oder kurz CMI. In vielen Fällen sind wir inzwischen sogar so etwas wie ein „verlängertes Pflegebett“.
Derartige Fallgestaltungen werden in einer alternden Bevölkerung aber nicht weniger, sondern nehmen künftig sogar noch mehr zu. Zugleich führt die Systematik der Fortschreibung bei den DRGs aber regelhaft dazu, dass ohnehin schon gering bewertete Fallpauschalen weiter in ihrem Schweregrad verringert, hoch bewertete hingegen weiter erhöht werden. Mit anderen Worten: die Schere öffnet sich also immer mehr. Damit werden die Häuser der Grund- und Regelversorgung in ihrem typischen Leistungsspektrum quasi automatisch immer geringer bewertet und eine auskömmliche Finanzierung geradezu zwangsläufig unmöglich gemacht. Die Folge davon sind hohe und weiter steigende Defizite.
Allein der steuerkraftschwache Neckar-Odenwald-Kreis hat seit Einführung der DRGs in einer großen kommunalen Solidargemeinschaft mit seinen Städten und Gemeinden bereits mehr als 90 Millionen Euro Verlustausgleich für die Neckar-Odenwald-Kliniken leisten müssen, nur um die stationäre Versorgung in unserem Kreis überhaupt zu sichern. Der Kreis wird mit anderen Worten also als Ausfallbürge für eine verfehlte Gesundheitspolitik missbraucht.
Die Bedeutung unserer Kliniken für die gesamte Raumschaft lässt sich sehr gut an einigen wenigen Kennziffern festmachen. So haben allein die Neckar-Odenwald-Kliniken in den letzten Jahren (vor der Pandemie) konstant immer rund 61.000 Patientinnen und Patienten pro Jahr versorgt, darunter etwa 18.000 stationär und rund 43.000 ambulant. Keines der größeren Häuser in der erweiterten Region könnte eine derartige Zahl von Patientinnen und Patienten auch noch zusätzlich übernehmen. Wenn es die Neckar-Odenwald-Kliniken nicht mehr gäbe, blieben diese Menschen deshalb schlicht unversorgt.
Die Regelungskompetenz für die Betriebskosten liegt eindeutig beim Bundesgesetzgeber. Gleichwohl ist die Politik bislang aber nicht bereit, an den Grundstrukturen der Krankenhausfinanzierung etwas zu ändern. Dadurch geraten vor allem kleinere Krankenhäuser im Ländlichen Raum mehr und mehr unter Druck. Gerade dort, wo die ärztliche Versorgung schon jetzt unterdurchschnittlich ist, nimmt die Politik also auch noch weitere schmerzhafte Einschnitte im stationären Bereich in Kauf. Die Mär von angeblich gleichwertigen Lebensverhältnissen gerät so zunehmend zur Farce.
Das renommierte RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung und das Institute for Healthcare Business GmbH (hcb) gehen in ihrem vor kurzem veröffentlichten Krankenhaus Rating Report 2021 davon aus, dass sich die wirtschaftliche Lage der deutschen Krankenhäuser weiter verschlechtert hat. Gerade die kleineren Häuser, zu denen es regional aber gar keine Alternative gibt, sind davon ganz besonders betroffen. 13 % aller Häuser seien sogar akut insolvenzgefährdet. Und: Kein Bundesland schneidet dabei so schlecht ab wie Baden-Württemberg. In unserem Land sind demnach nämlich sogar 27 % aller Krankenhäuser akut insolvenzgefährdet.
Eine bemerkenswerte Analyse. Ausgerechnet das Land, das schon jetzt im bundesweiten Vergleich die geringste Bettendichte bei den Akutkrankenhäusern und die niedrigste Krankenhauseinweisungsquote hat, schreibt die schlechtesten Zahlen. Könnten oder müssten da nicht vielleicht auch der Politik endlich einmal Zweifel kommen, ob unser bestehendes System der Krankenhausfinanzierung wirklich sachgerecht und fair ist?
Die Zahlen, die dem Rating Report 2021 zugrunde liegen, sind übrigens noch die Zahlen des Jahres 2019. Vor Corona also. Auf die weiteren Fortschreibungen darf man deshalb schon jetzt ganz besonders gespannt sein.
Ab 2022, so der Rating Report weiter, könnte sich die Lage bei den deutschen Krankenhäusern und damit natürlich in ganz besonderer Weise vor allem auch bei denen in Baden-Württemberg noch einmal deutlich weiter verschlechtern. Nur: wundert das eigentlich noch irgendjemand? Und: Hätte man bei einem solchen Befund nicht erwarten können oder sogar erwarten müssen, dass sich auch die zuständigen Gesundheitsminister in Bund und Land dazu zu Wort melden? Vielleicht habe ich es aber ja auch nur überhört oder überlesen. Die Zukunft der stationären Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum scheint offenbar dann aber doch nicht so wichtig zu sein.
Erfreulicherweise verzeichnen wir in ganz Deutschland und vor allem auch bei uns im Neckar-Odenwald-Kreis inzwischen nur noch sehr niedrige Corona-Infektionszahlen. Gleichwohl finden unsere Krankenhäuser aber nur sehr langsam in den Normalbetrieb zurück. Viele Menschen sind immer noch extrem vorsichtig und trauen sich nicht, eine stationäre Behandlung anzutreten, obwohl es momentan wirklich keinen Grund zur Zurückhaltung mehr gibt. Inzwischen ist nämlich eindeutig der Zeitpunkt gekommen, wo wir unbedingt wieder alle mehr an uns selbst denken müssen, damit der allgegenwärtige Wunsch „Bleiben Sie gesund!“ nicht nur zur reinen Floskel verkommt, sondern tatsächlich Realität wird.
Die Tatsache, dass alle planbaren Eingriffe zugunsten der Freihaltung von COVID-19-Kapazitäten verschoben wurden, führt ja nicht automatisch dazu, dass die betroffenen Menschen von selbst wieder gesund werden. Im Gegenteil. Der Aufschub hat die Situation in vielen Fällen möglicherweise sogar jetzt erst recht dringlich gemacht. Und: noch dramatischer kann es sich dort darstellen, wo die Menschen zwar vielleicht bestimmte Veränderungen an ihrem Körper registriert, sich aus Furcht vor einer Ansteckung dann aber doch nicht getraut haben, zum Arzt zu gehen. Der weitgehende Ausfall von Vorsorgeuntersuchungen und Krankheitsfrüherkennungssystemen während der Pandemie wird deshalb auch Folgewirkungen haben, die vielen heute so womöglich noch gar nicht bewusst sind. Vor allem alte und chronisch kranke Patienten sind hier zu nennen. Letztlich kann es aber alle Altersgruppen und alle Bevölkerungsschichten gleichermaßen treffen.
Wenn die Fallzahlen nach Corona zunächst aber weiterhin anhaltend niedrig bleiben sollten, wird das mit Sicherheit der nächste Hebel sein, um angebliche Überkapazitäten abzubauen. Einen Vorgeschmack, in welche Richtung das gehen kann und gehen wird, hat die für ihren Beißreflex hinlänglich bekannte Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands Stefanie Stoff-Ahnis vor wenigen Tagen bereits geliefert. 2020, so erfährt man von ihr nämlich auch ungefragt, sei ein „goldenes Jahr der Krankenhausfinanzierung“ gewesen. Ja mehr noch: Die Ausgleichszahlungen hätten die bekannten strukturellen Schwächen einfach mit Geld zugedeckt. Das könne über den „gewaltigen Reformbedarf“ aber nicht hinwegtäuschen.
Und natürlich weiß der GKV-Spitzenverband auch gleich, wie es gehen soll: Die stationäre Versorgung müsse „stärker strukturiert werden“. Man brauche eine „bundesweit einheitliche Struktur der Krankenhauslandschaft“ mit Schwerpunktzentren und Spezialkliniken, „die das Leistungsgeschehen konzentrieren und für bessere Behandlungen gerade bei schweren Erkrankungen, wie z. B. Krebs, sorgen“. Dazu müssten „die Mindestmengenregelungen ausgeweitet und konsequent umgesetzt werden“.
Dann kommt einer der Schlüsselsätze, bei dem ich mich dann aber wirklich schon sehr zurücknehmen muss, um mein kontinuierlich steigendes Aggressionspotenzial überhaupt noch im Griff zu behalten. Die gute Frau Stoff-Ahnis sagt nämlich, man müsse jetzt endlich die „Gelegenheitschirurgie in Provinzkliniken“ abschaffen, weil nur bei einer gewissen Erfahrung auch die Qualität gesichert sei.
Diese kaum mehr steigerbare Arroganz, hinter der natürlich die Denkweise der großen Konzerne steckt, ist nicht nur völlig frei von jeglicher Faktenbasis, sondern nebenbei bemerkt auch ein Schlag in das Gesicht derer, die noch für eine menschliche Medizin und Pflege und nicht nur für Fallpauschalen und Abrechnungsakrobatik einstehen.
Dass solche geradezu unglaublichen Äußerungen die Menschen im Ländlichen Raum völlig zu Recht auch emotional in ganz besonderer Weise betroffen machen, liegt auf der Hand. Viele sorgen sich inzwischen ernstlich um ihre Zukunft und fühlen sich von der Politik dabei schlicht alleingelassen. Das ist im Übrigen aber auch politisch eine Melange, die brandgefährlich wirkt.
Noch ist es nicht zu spät. Aber: die Zeit verrinnt in unseren Händen. Man muss nämlich sicher kein Prophet sein, um vorherzusagen, dass die kommunalen Haushalte mit Blick auf die Bewältigung der Pandemie-Folgen in den kommenden Jahren besonders stark belastet sein werden. Was aber ist dann, wenn wir die Kraft nicht mehr haben, ein immer schwerer werdendes Päckchen überhaupt noch zu tragen?
Natürlich geht es da um Geld. Um viel Geld sogar. Und was machen wir in Deutschland dann? Wir setzen die verfügbare Menge an Geld quasi als gottgegeben voraus. Wenn es nicht reicht, dann werden eben Leistungen „angepasst“. Das ist aber nur eine etwas elegantere Bezeichnung für „gekürzt“ oder „ganz gestrichen“.
Nur: Kann und darf es eigentlich wirklich sein, dass wir unser Gesundheitswesen nur noch am Maßstab von Zahlen messen? Geht es da nur noch um DRGs und OPS-Schlüssel, Zu- und Abschläge, Mengenentwicklungen und Mengensteuerungen, Grenzverweildauern und ähnliches? Sind es denn nicht Menschen (und keine anonymen „Mengen“), die dort als Patientinnen und Patienten behandelt werden? Und: sind es nicht auch Menschen (und keine anonymen „Personalschlüssel“), die dort unter allerdings zunehmend unmenschlicher werdenden Bedingungen arbeiten?
Für mich persönlich gibt es darauf nur eine einzige Antwort: Wir müssen auch bei der Gesundheitsversorgung endlich umdenken und dabei vor allem den Menschen als ganz zentralen Faktor im deutschen Gesundheitswesen wiederentdecken. Die alles entscheidende Frage lautet deshalb doch: Was brauchen die Menschen im ländlichen Raum wirklich zwingend an familien- und wohnortnaher medizinischer Grundversorgung und was ist stattdessen vielleicht auch verzichtbar?
Dabei kann man meines Erachtens durchaus auf die menschliche Biografie als Leitlinie zurückgreifen. Wir kommen auf die Welt. Dafür braucht es eine Geburtshilfe. Wir werden älter und stehen in der Ausbildung oder später im Beruf – mit allen Risiken, die das Leben für uns eben bereithält: der Arbeitsunfall, die Freizeitverletzung, der akute Blinddarm, aber auch der Verkehrsunfall, der Herzinfarkt oder der Schlaganfall. Das sind Eventualitäten, die einfach nicht planbar sind. Dafür braucht es einen leistungsfähigen Rettungsdienst und eine wohnortnahe Notfallversorgung, zumindest im Sinne einer Erstversorgung. Und: wir werden (hoffentlich) alt. Dann brauchen wir entsprechende Angebote für die überwiegend altersbedingten Krankheitsbilder in der Inneren Medizin und der Geriatrie, sowie eine menschenwürdige Palliativversorgung.
Über alles andere kann man in meinen Augen durchaus reden. Mir geht es mit anderen Worten also darum, einen weiteren Abbau von Betten und Arbeitsplätzen zu verhindern und stattdessen einen sektoralen Umbau der Krankenhausversorgung vorzunehmen, der diejenigen Strukturen vor Ort erhält, die dort zwingend notwendig sind, der umgekehrt aber auch das zentralisiert, was ohne weiteres zentralisiert werden kann. Entscheidend ist, dass das, was die Menschen wirklich zwingend brauchen, dann aber auch gesichert da bleibt, weil es nachhaltig finanziert ist.
Ich habe mich dazu im letzten Jahr in einem Beitrag für die Landkreisnachrichten Baden-Württemberg ausführlich geäußert und ihn ganz bewusst „Ein Plädoyer zur Wiederentdeckung des Menschen“ genannt. Sie finden diesen Aufsatz im Internet. Gerne kann ich Ihnen auf Wunsch aber auch eine digitale Kopie davon zur Verfügung stellen.
Deshalb begrüße ich es auch ganz ausdrücklich, wenn der Erhalt und die Stärkung einer flächendeckenden Krankenhausversorgung jetzt endlich vermehrt zum Gegenstand öffentlicher Diskussionen gemacht wird.
Wegducken geht nicht. Dafür steht hier nebenbei bemerkt auch viel zu viel auf dem Spiel. Noch ist es aber nicht zu spät. Und: Auch die Politik und die Krankenkassen müssen sich dieser Verantwortung stellen. Anderenfalls laufen wir nämlich Gefahr, dass hier das System in ganz Deutschland sehenden Auges an die Wand gefahren wird – mit Konsequenzen, die am Ende dann keiner gewollt hat.
Eine flächendeckende und nachhaltig finanzierte Krankenhausstruktur ist ein wesentlicher Eckpfeiler kommunaler Daseinsvorsorge. Dafür lohnt es sich deshalb allemal, gemeinsam zu kämpfen.